
任应秋
伤寒论第97条《伤寒论语译》
【校勘】《玉函经》:“饮食”作“食饮”,《千金翼方》同;“结”字作“在”字;“故使”下有“其”字。《玉函经》、成无己本:“服柴胡汤已”句下,另列为一条。《千金翼方》:“已”作“而”。《玉函经》:“属”字上有“此”字。成无己本:“阳明”下有“也”字。
【句释】王宇泰云:“血弱气尽至结于胁下,是释胸胁苦满句。正邪分争三句,是释往来寒热句,倒装法也。嘿嘿不欲饮食,兼上文满痛而言,藏府相连四句,释心烦喜呕也。”
方有执云:“今服柴胡汤已毕而渴,则非暂渴,其为热已入胃,亡津液而渴可知,故曰属阳明也。”
钱潢云:“但云以法治之,而不言法者,盖法无定法也。”
【串解】成无己云:“人血气虚,卫气去,形独居,肌肉减,皮肤缓,腠理开,毛发残,膲理薄,垢落,当是时遇贼风,则其入深者,是矣。邪因正虚,自表之里,而结于胁下,与正分争,作往来寒热,默默不欲饮食。此为自外之内,经络与藏府相连,气随经必传于里,故曰其痛下,痛,一作病,邪在上焦为邪高,邪渐传里为痛下,里气与邪气相搏,逆而上行,故使呕也,与小柴胡汤,以解半表半里之邪。服小柴胡汤,表邪已而渴,里邪传于阳明也,以阳明治之。”
【语译】气血虚弱的人,皮肤不健康,调节机能也很差,容易遭受感冒,被病邪侵入以后,正气开始抵抗,病理演变的结果,胸胁部发生炎症,大大地影响了胃,便不想吃东西,精神疲乏,成天不想谈话,呈间歇型热。如脏器不断地受到影响,病变当然愈是演变严重,或者还要发生呕吐,仍然处以小柴胡汤进行治疗。吃了药以后,更现口渴,说明已经转变成为里热证,这是属于阳明病的范围了,必须用处理阳明病的方法来治疗它。
刘渡舟
伤寒论第97条《伤寒论诠解》
默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。
【解析】本条论述少阳病,特别是小柴胡汤证的病因和病机。
上条讲少阳续发于伤寒或中风,本条是病邪直接侵犯少阳,从而补充了少阳发病的原因。同时又阐述了少阳病的病理机制,因此,这两条应联系互参。为何外邪不经太阳而可直接侵犯少阳呢?原因是“血弱气尽,腠理开”,人体气血虚衰,腠理不固,外邪乘虚直入,与正气相搏,结于胁下。胁下是少阳所属的部位。正邪分争,各有胜负进退,故见往来寒热,休作有时。休作与往来的意义相仿,说明寒热不同时出现,而是寒休热作,或热休寒作。既然邪犯少阳,必然殃及其他脏腑,因为人之“脏腑相连”。少阳胆为腑,胆附于肝,少阳与厥阴经脉互相络属。肝胆表里相连,所以“其痛必下”。所谓“下”,非指位置的高下,而是指其所影响的器官以及病变发展的趋势,即由表及里,胆病及肝,以致肝胆之气皆为不利;或旁及脾胃,致胃气不和“故使呕也”,脾气不和则“不欲饮食”。辨证至此,其理已明,用小柴胡汤主治无疑。
服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。【解析】本条接上条说明少阳之邪不解可转属阳明。
少阳病服小柴胡汤以后,如果少阳之邪得解,胆气疏利,三焦通畅,津液得复,其病则愈,也不会再作渴证。如果服汤后反见渴者,是少阳之邪转属阳明,而不是少阳病的兼证之渴。因其邪传阳明,少阳证已罢,这种渴证是服汤后出现的新问题,也即是阳明里热,灼伤津液的病理反映。不过此时邪热初传阳明,尚未热结成实,仅是阳明热证而已。治疗当然不能再用小柴胡汤以和解,而应以清法治阳明之热。
本条文虽短,但说明了两个问题:一是说明疾病是运动变化的,传经必有其特定的证候反映,少阳邪传阳明,必先见口渴一证,临床当须注意;二是说明六经传变并不受其正常排列顺序所约束。《伤寒论》三阳经是按太阳、阳明、少阳的顺序排列的,也有人提出少阳属半表半里,应排在阳明之前。其实原著虽如此排列,而论其病变则不拘泥于此。如太阳可传少阳,少阳可传阳明等等,不一而足。临床应据证而辨,以客观证候判断六经病证的传变趋势与转归。
伤寒论第97条《胡希恕伤寒论讲座》
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。
这一节非常好。人的身体同疾病是永远斗争的,要不然的话,人活不了。外界损害人身体的病菌病毒有的是。开始(斗争)的时候,太阳病讲麻黄汤“阳气重故也”,脉浮紧。表证的时候,人体以大量的精气往体表来输送,就是津液啊,那么这种东西(津液或者说阳气)哪来的呢?它来自于胃了。
“血弱气尽”,(假如表证)这个时候没得汗出而解除疾病,而且身体越来越不能支持了。这时候在机体要防里了,一防里,外边体表血弱气尽,不像在表证的时候。咱们谁都得过感冒,血管非常充涨,那不是血弱气尽,正是体液充实在外。那么在半表半里的时候就不是了,(而是)在表血弱气尽。不是无故地这个人就虚起来了,不是的,他把这个(斗争的)力量都撤到里头去了,在里头抵抗疾病。把体液、津液往里头撤。“腠理开”,皮肤谓之腠,理者为肌肉纹理,(腠理)这个地方都疏松了。人体血气充斥(腠理)这个地方,它非常致密。(现在)津液往里一撤,(腠理)这个地方就虚了,虚了病就往里头来了,“邪气因入”,邪气趁机往里头去了。到哪去了呢?
“与正气相搏,结于胁下”,正气在里头预备另一道防线,集中力量在胁下这个地方,就是胸腹腔间中间这个地方,就是募原这个地方。“与正气相搏”,邪还要往里头进,但是机体不答应它了,相拒于这个地方(募原),结于胁下。
“正邪分争,往来寒热”,这地方(所述)都好得很,正邪作战的地方,就是胁下这个地方。分争,就是交争。“正”往前进则“邪”退,邪近于表了,要怕冷,太阳病必恶寒。有的时候正气弱了,邪气近了,邪近于里则恶热,不恶寒。所以往来寒热是这么来的,(邪气)时而近表,时而近里,就是正邪分争造成的,分争的时候往来寒热,一阵儿冷一阵儿热。有的时候也不老这么争,不争的时候也可以休止,所以“休作有时”。争的时候,一阵儿冷一阵儿热,不争的时候就不见往来寒热。
“嘿嘿不欲饮食”,你想,在胸腹腔间这个地方,正邪分争到这个地步,少阳病是个热病,所以这个人昏昏然不愿意吃东西,这儿热啊。热(在)胁下、胸胁这个地方,就是膈之部位,一定要碍于食欲的。
“脏腑相连,其痛必下”,半表半里这个部位脏腑相连,一切的脏器都在这块儿,上有心肺,再往下就是肝脾,再往下胃肠、肾、子宫,都在这呢。脏腑相连,虽然结于胁下部位,热没有不波及胃肠的。波及胃肠,胃肠是水谷之海了,激动里边水,“其痛必下”,胃肠部位一定要疼的。
“邪高痛下,”邪在胸胁,(位置)高啊;而疼在肚子,在下边。上边有热,底下有水气被激动而腹痛,人要呕了,“邪高痛下,故使呕也”。呕主要还是激动里饮,热激动里饮,它往上撞。
“小柴胡汤主之”。这一段就解释上边一切的症状,这(解释得)很好,那么是不是吃柴胡汤,病就整个好呢?也不一定。就看这个病(的发展),一般说是能好的。无论在表也好,在半表半里也好,如果治疗得当,都使这病逐步减轻。但是不一定在这时候好,尤其真正伤寒病,还要往里传,大概都在白虎汤阶段。病是由表传半表半里,如果病势相当厉害,还往里头传,传为阳明病。
“渴者属阳明”,吃完小柴胡汤,(虽然)这一切的证没有了,但是它转成渴了,渴就是胃有热了,这就变成阳明病了,这个阳明病就是所谓白虎汤证了。在临床上这个时候常常就是小柴胡加石膏证最多,也是渴,同时柴胡证不罢,我们就用小柴胡加石膏就行了,这个方子在临床是经常用的。
伤寒论第97条《伤寒发微》曹颖甫
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。
太阳部分,为肌表两层。表气统于手太阴肺,卫气所从出也;肌腠统于足太阴脾,营气所从出也。营卫两伤,不独表气不固,肌理亦不密,病邪直薄太阳,陷于胁下。胁下者,寒水之脏所居也。正气从里出表,与外邪相抗,邪气胜则生表寒,正气胜则生表热。休作有时之由,古未有能言其意者。盖病虽起于营卫两虚,惟两虚之中,必有一胜。设卫气差胜,则卫气出于邪争而作于昼,以卫气昼行于阳也;设营气差胜而卫阳虚,则营气出与邪争而作于夜,以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜,即历若干时而休,此休作有时之确证也。尝见病疟之人,休作日早则易愈,日晏则难愈。盖以发于清晨,卫阳强盛,发于日晡,卫阳日消故也。所以默默不欲饮食者,消水之力气为主,气尽则肺不能肃降,而水之上源渟,渟则不渴;消谷之力脾为主,血弱则脾不能健运,而消谷之力微,微则不饥,水与宿食俱停,故不欲饮食。至于“脏腑相连”数语,尤为解人难索。吾直以为“脏”即“肾脏”,寒水之脏也;“腑”即“膀胱”,寒水之腑也。脏腑相连,为下焦决渎之道路,即西医所谓输尿管,《内经》所谓水道出焉者是也。盖肾与膀胱以二输尿管相连属,故仲师谓之脏腑相连。邪正相搏结于胁下,适当太阳寒水脏腑相连之处,下焦决渎,阻而不行,于是胁下之痛,下连少腹。太阳标阳吸于上,下焦水道阻于下,遂至倒行逆施而成呕。且痛之为义,本为邪正相持,水壅肾与膀胱,而痛连一脏一腑,究其实则为下焦不通,《内经》所谓不通则痛也。至若方之所以用柴胡者,柴胡发表寒也,黄芩清上热也,此为寒热往来设也;人参所以滋肺阴,以其主气也,大枣、甘草所以助脾阳,以其统血也,此为血弱气尽设也;生姜以安胃,则不呕,生半夏以去水,则一脏一腑之痛消,而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴,则证属阳明白虎承气,随证酌用可也。
陈修园
伤寒论第97条《伤寒论浅注》
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。
【注】上言太阳之病而值厥阴之期,厥阴中见少阳。少阳主枢,太阳病值其主气之期而外出者,藉其枢之有力也。
经云:少阳外主腠理,内主三焦。腠者,三焦通会,元真之处,血气所注。
今血弱气尽,则腠理自开,太阳所受之邪气,因其气血虚而入,邪气与少阳中正之气两相击搏,俱结于少阳所部之胁下。正邪不两立则分争,正胜则热,邪胜则寒,分争则往来寒热,离合无定则休作有时,
经云:少阳之上,相火主之,兹则少阳之火郁而不伸,故其象默默。默默之象为少阳专见之症。
不欲饮食,为木气内郁而胃络不和也。
胃病必及脾,脏腑之膜本自相连,脾病其痛必在于下,即前所谓中痛是也。然腹中原不可以言下,今以胃邪在胃脘之高,而此痛反居其下,邪高故使呕也,用小柴胡汤,转少阳之枢,达太阳之气以主之。
若服柴胡汤已而反渴者,是太阳之气不能从枢解,而转属于阳明之燥化也,以白虎加人参汤按法治之。
恽铁樵
伤寒论第97条
《伤寒论辑义按》
血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。
原注:一云“脏腑相违,其病必下,胁膈中痛”。《玉函》“饮食”作“食饮”,《千金翼》同;“结”作“在”;“使”后有“其”字。
成无己云:人之气血,随时盛衰。当月郭空之时,则为血弱气尽,腠理开疏之时也,邪气乘虚,伤人则深。《针经》曰“月郭空则海水东盛,人血气虚,卫气去,形独居,肌肉减,皮肤缓,腠理开,毛发残,膲理薄,垢落。当是时遇贼风,则其入深”者是矣。邪因正虚,自表之里,而结于胁下,与正分争,作往来寒热,默默不欲饮食。下,谓自外之内。经络与脏腑相连,气随经必传于里,故曰其痛下。痛,一作病。邪在上焦为邪高,邪渐传里为痛下,里气与邪气相迫,逆而上行,故使呕也。与小柴胡汤,以解半表半里之邪。
王肯堂云:“血弱气尽”至“结于胁下”,是释“胸胁苦满”句。“正邪分争”三句,是释“往来寒热”句,倒装法也。默默不欲饮食,兼上文满痛而言。“脏腑相连”四句,释“心烦喜呕”也。
柯韵伯云:此仲景自注柴胡证。首五句,释“胸胁苦满”之因,正邪三句,释往来寒热之义。此下多有阙文,故文理不连属也。
丹波元简云:方氏、喻氏、程氏、张氏、魏氏、钱氏及《金鉴》,皆以为申明热入血室之由,似于经旨不相叶,不敢从也。
铁樵按:“邪高痛下”句,观上下文文理,似乎不误,然于病证不合。寒热往来之柴胡证,乃习见者,邪高痛下则未曾见过。如云少阳证之胁下痛,便是痛下,然若何见得是邪高?且何故邪高痛下便使呕?如云当作“病下”,则使“呕”字有着落,而“下”字可活讲,作下行之下解。“高”字总不能活讲。谓不得作上升解。窃疑此处并无阙文,如有阙文,其句法不能如是之文从字顺。其不可解处,或者有待于口授,亦未可知。兹以《灵枢·经络篇》所言,合之实验之病证,以鄙意释之如下,是否如此,不敢武断,待后贤之论定可也。
肝为腺体,专制胆汁,此生理学家之言,故《灵素商兑》据西说以驳《内经》。其实《内经》所言者,完全与生理学、解剖学无干,因《内经》所根据者为四时,为生理之形能。以春时之生气为肝德,以由忧郁而得之痛苦为肝病。其所以以忧郁归之肝者,因忧郁之人,春时无愉快之感觉,反多痛苦之感觉。《内经》因其逆生气故名此种病为肝病。所谓此种病者,究何种病乎?曰善怒多疑,体痛呕逆,甚则手战瘈疭。凡有此种种病者,夏秋冬三时均尚可忍,至春季无有不剧发者,故曰逆春气。因其逆春气,故名之曰肝病。此种种者,自西医学言之,乃神经病也。多疑善怒,为神经过敏,痛为神经痛,瘈疭为神经纤维痉挛也。而《内经》之言肝则曰“在体为筋,在志为怒,在变动为握”,岂不甚显明哉!夫脑为一身之主宰,岂有医学而不言此?自后人不知《内经》所谓肝即是神经,因疑《内经》不言脑非难中医者,见《内经》以脑髓与骨、脉、胆、女子胞相提并论,遂以为《内经》言脑者,不过尔尔。不知《内经》学说根本不同,不得据表面肤浅文义,定其优劣。故《灵素商兑》自以为所言极真确,不自知其立说之全非也。惟其所言肝病即是神经,故肝胃恒相连,感觉神经病则胃神经亦起变化,于是多郁者无不呕,饮食不能消化,而脘中作痛。西人以此种为胃病,而中国医籍则以为肝病。西籍胃病列诸消化系,而推究其病源,则由于用脑过度,神经衰弱,与《内经·灵枢》不谋而合矣。试更证诸事实。鄙人前在商务印书馆编译所十年,馆中同仁十九皆患胃病者,生活程度高,入不敷出,为制造此病之真因。然则所谓用脑过度者,忧郁而已,岂不更显然明白,足以证明《内经》之言肝即言神经乎?伤寒之少阳证,即《灵枢》之足少阳经。《灵枢》云“足少阳之脉……贯膈络肝属胆,循胁里出气街……是动则病口苦善太息,心胁痛”并皆与《伤寒论》所言相合。胆为肝之腑,少阳病为胆之经气病。然则此云脏腑相连,腑,当是指胆,脏当是指肝,少阳之经气络肝属胆,是脏腑相连也。少阳之经病,口苦、善太息。善太息则病在胸中,所谓邪高也。少阳之经循胁里,少阳病则心胁痛,所谓痛下也。肝胆皆主消化,此与西说胆汁主消化不同。春时精神愉快,食量加增。若多忧郁,春时则发病,反不能食。《内经》以肝为甲木,胆为乙木,皆属春,是仍说神经。邪高痛下,肝胆皆病,胃气无有不上逆者,逆则作呕,故云“邪高痛下,故使呕也”。而曰“小柴胡主之”,然则柴胡疏肝胆者也,大抵慢性之肝病,以疏肝为主,逍遥丸之柴胡是也。急性之伤寒少阳证,以和解为主,大小柴胡汤之柴胡是也。小柴胡之参所以和胃,大柴胡之枳实所以去积,是以肝胆为正病,胃为副病也。不曰厥阴而曰少阳者,《灵枢》凡言脏之经气,则主本脏患病,凡言腑之经气,则主荣卫津液为病。是可知古人以慢性之肝病属之脏,以急性之少阳病属之腑也。伤寒传至三阴,则由腑入脏矣。故厥阴是病之深者,少阳是病之浅者。
服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。《千金翼》“已”作“而”。《玉函》“属”前有“此”字。成本“明”后有“也”字。
方有执云:已,毕也。渴亦柴胡或为之一证,然非津液不足,水饮停逆,则不渴。或为之渴,寒热往来之暂渴也。今服柴胡汤已毕而渴,则非暂渴,其为热已入胃,亡津液而渴可知,故曰属阳明也。
钱璜云:但言以法治之,而不言法者,盖法无定法也。假令无形之热邪在胃,烁其津液,则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚,又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪,则有小承气及调胃承气和胃之法。若大实满,而潮热谵语,大便硬者,则有大承气攻下之法。若胃气已实,身热未除者,则有大柴胡两解之法。若此之类,当随时应变,因证便宜耳。
郑重光云:少阳阳明之病机,在呕渴中分。渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如呕多,虽有阳明证,不可攻之,因病未离少阳也。服柴胡汤渴当止,若服柴胡汤已加渴者,是热入胃腑,耗津消水,此属阳明胃病也。
铁樵按:渴者,属阳明。以法治之,谓其法在《阳明篇》中。钱注似太枝蔓,郑注颇好。然有一义为自来治《伤寒论》者所不注意,而其关系绝大者,一知半解,不欲自秘,今为吾诸同学详析言之。
自来治《伤寒论》者,皆以为病在太阳其病浅,病在少阳则稍深,病在阳明则更深。病在太阳易治,病在少阳犹之易治,病在阳明则难治。此为普通一般治中医者共有之心理。即《内经》亦言“皮毛为浅,脏腑为深,浅者易已,深者难治”。然而独此一条,《伤寒论》却为例外。读者以为仲圣之意,饮柴胡汤已渴者,属阳明,为由浅入深为增剧乎?鄙意以为是不然矣。余于《脉学讲义》曾言“阳明者,太阳之已化燥者也”,正可与此条互证。太阳化燥,固是阳明,然化燥者不拘于太阳一经,故少阳化燥,亦属阳明。陆九芝《世补斋医书》中有《阳明病释》一篇,屡言阳明无死证,谓阳明经证,清之可愈,阳明腑证,攻之可愈。此其说证之学理而可通,验之事实而征信。九芝亦颇自负,以为阳明无死证,是渠一生心得,方之往哲,可以当仁不让者也。然余则以为阳明信无死证,但医者之本领,不在能治阳明之病,而在能使有死证之太阳、少阳病,得入此无死证之阳明一经。盖阳明既无死证,便是安稳无险之境,医之治病,能置之安全无险之境,能事毕矣。是故《伤寒论》一百十三方,约之仅得七法,曰汗、吐、下、温、清、和、补,而七法更约之,才得两法,其一使其经不传,其二使其病传入阳明。问太阳证何故用麻、桂、青龙?曰所以使其经不传也。问少阴证何故用附子?曰使有阴无阳之险证得辛温而化燥,还成可下之证,遂能起死回生,所以使其病传入阳明也。以此为例,则知本条之“饮柴胡汤而渴者,属阳明”为病退,非病进也。热病中以湿温为最难治。何以难治?即因其病夹湿,湿不化,其热有所凭借,则不易解。温之不可,汗之不应,清之不受,下之、吐之,无其证据,既不能药之即愈,且其见证开始即在阳明,但恶热不恶寒,口渴舌绛,汗出,皆所谓阳明见证。特夹湿在内,证虽阳明,却舌润不燥。阳明之所以无死证者,即在一清一下,已题无剩义。今湿阻于中,舌既润,清之则胸脘痞闷,热不解如故,既不见腑证,更无可下之理。此两法既不适用,所谓阳明无险一语,乃根本动摇矣,即余所谓“阳明者,太阳之已化燥者也”,及本条“饮柴胡汤已渴者,属阳明”,湿温一证独为例外矣。河间知其然,故用茅术以燥之。其苍术白虎汤下自注云“茅术一味,最当注意”。吴又可知其然,故用槟榔立清燥诸方,而为之说曰“邪在募原,非此不得到胃”。温邪到胃之后,舌苔则黄,黄然后可以攻下。河间与又可学说虽不同,用药虽不同,而意思则同,方法则同。苍术、槟榔,无非使病之在例外者,以药力迫之,使之入正轨而已。质言之,即病之不肯化燥者,使之化燥成为可清可下之证而已。必明乎此,然后可以明白此节“渴者属阳明,以法治之”之语气轻重之分际与仲圣命意之所在,而湿温之治法,与刘河间、吴又可、陆九芝三人之学说,皆可以不烦言而了然明白。夫热病虽千变万化,不外《内经》“阴胜则寒,阳盛则热,阳虚则寒,阴虚则热”数语。参看《脉学讲义》。此数语,一步深一步,阴胜则寒,是麻、桂证;阳盛则热,是白虎证;阳虚则寒,是附子证;阴虚则热,是死证。此专指急性者而言,《内经》本意该慢性言。第三第四步之危险,全因第一第二步治之不得法,若一二步治之得法,决无第三四步之危险。乃今时医动辄以养阴为口实,岂知病在三阳时,以能使化燥为贵乎?阴盛而寒,当使化燥,阳虚而寒,仍贵在能使化燥。乃于阴分未虚之时,开口即言养阴,动笔即用石斛,是有意与病为难,努力杜其化燥之路。仲圣所最认为难治者是太阳,河间、又可所最得意者为茅术、槟榔,九芝所最欢迎者是阳明经腑,而时医所最擅长者石斛。人类巧拙之差,于此为极矣。近人奉叶天士为医圣,为其治温热初病时,即能用石斛以保津液,而仲圣之治伤寒绝不虑及劫津。刘守真、吴又可皆不及天士,将仲景亦不及天士耶?
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